Может ли телемедицина быть экономически эффективной? Игорь Шадеркин, первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Когда несколько лет назад в России началось активное внедрение телемедицинских услуг, многие эксперты считали, что это повысит доступность медицинской помощи, а главное, сделает ее дешевле. А как обстоит дело на практике? Об этом рассказывает Игорь Шадёркин, к.м.н., заведующий лабораторией электронного здравоохранения Института цифровой медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Два года назад на одной из встреч сообщества GlobalCIO|DigitalExperts я рассказывал про прикладные аспекты применения телемедицины, в частности, дистанционного мониторинга, интернет-медицинских вещей. Было очень много задора, желания двигаться вперёд.

Можно напомнить основные аргументы в поддержку закона о телемедицине (ТМ):

• ТМ сделает доступной медицинскую помощь в отдаленных регионах.

• ТМ и ТМ-технологии снизят экономические затраты на медицинскую помощь.

• Основным игроком на рынке ТМ-услуг станет государство.

Однако в нашем материальном мире многое зависит от экономической подоплеки. Чтобы какое-то направление развивалось, необходимо, чтобы были интересанты, которые финансово поддерживают развитие технологии. И сейчас мы упёрлись в экономические вопросы, которые не дают возможности двигаться дальше.

Когда началась пандемия, ожидалось, что это даст хороший импульс развитию телемедицинских услуг. C марта по август 2020 года многие государственные ЛПУ были перепрофилированы под оказание помощи пациентам с COVID-19. При этом частные клиники не закрыли, однако число пациентов значительно уменьшилось. Во время изоляции частные клиники стали предлагать дистанционные ТМ-консультации своим пациентам в разных форматах: WhatsApp, Viber, Telegram, телефонные звонки, специализированные ТМ-платформы.

К сожалению, первый опыт использования ТМ в частной практике показал свою экономическую неэффективность. В государственных ЛПУ также не произошел скачок внедрения дистанционных технологий, особенно в направлении «пациент-врач».

Почему так происходит? Это связано, в первую очередь, с финансовой моделью российской системы здравоохранения. Многое в ней было унаследовано из социалистического прошлого.

В России одновременно существуют 5 экономических моделей финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование (ОМС). На него приходится 56,8% оборота рынка медицинских услуг. По сути ОМС – завуалированная, доставшаяся в наследство от СССР бюджетная система финансирования здравоохранения, не являющаяся классической страховой моделью и неоднократно подвергающаяся критике.

Бюджетное целевое финансирование. 15,8% оборота (часть высокотехнологичной медицинской помощи, квоты, целевые субсидии и др.). Практически выполняют одни и те же задачи с ОМС. У первой и второй модели бенефициаром является государство, финансовые интересы которого довольно размыты, находятся под влиянием мнений конкретных людей, принимающих решения, и, по большому счету, должны быть направлены не на извлечение прибыли от здравоохранения, а на максимальную экономию средств при выполнении своих социальных обязательств перед населением.

Частная система здравоохранения (включая платные услуги на базе ЛПУ с государственной формой собственности). Составляет 15,8% оборота рынка медицинских услуг, включая коммерческие услуги в государственных ЛПУ, Pocket Pay. Бенефициаром является конкретный владелец клиники или другой организации, оказывающей медицинские услуги.

Добровольное медицинское страхование (ДМС). На эту модель приходится 4,9% оборота. ДМС является реальной страховой моделью, но в РФ окончательно не сформировано в силу непроработанности законодательной базы и недостаточной информированности населения, а также сложившегося за годы СССР стереотипа потребления медицинских услуг.

Теневой сектор рынка медицинских услуг. Занимает 6,7% от стоимостного объема медицинского рынка страны. Бенефициаром является врач или другой медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь. В этой модели стоит отметить очень короткий, но находящийся вне закона путь финансовых средств с минимальными издержками: сколько пациент потратил на оплату, столько врач и получил.

В зависимости от конкретной финансовой модели отличается и подход к развитию телемедицинских услуг. Так, экономическим бенефициаром системы ОМС и бюджетной системы является государство, которое заинтересовано выполнять свои социальные обязательства, прописанные в Конституции, с минимальными затратами средств. Поэтому государство в лице органов исполнительной власти – МЗ РФ, региональных МЗ и Департаментов здравоохранения – видит в системе ТМ инструмент для экономии этих средств, что и отражается в принятии решений по телемедицине. В рамках этой модели телемедицина получила развитие внутри созданных Национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) по профилям, где предусмотрено отдельное финансирование, привязанное к ставкам сотрудников, и введена отчетность по количеству консультаций «врач-врач». При этом по большому счёту консультация «врач-врач» - немного искусственная тема. Какой-то суперпотребности, чтобы врач сидел, и думал «вот мне надо срочно проконсультироваться у другого врача», нет. Ситуация осложняется также нехваткой финансирования, дефицитом кадров, отсутствием тарифов и KPI по телемедицине. Поэтому можно сказать, что в ОМС и бюджетной системе телемедицины практически нет.

В частной медицине ситуация другая: клиники заинтересованы в том, чтобы средний чек был как можно выше. При этом сама консультация занимает лишь 30-40% от среднего чека. Когда пациент приходит в клинику, его можно направить на обследование, оказать дополнительные услуги, что повышает средний чек. В рамках телемедицины это сделать нельзя. При использовании телемедицины средний чек ниже в 2-3 раза (до 5 раз), так как пациент оплачивает, как правило, только консультацию врача. При этом времени на телемедицинский прием тратится не меньше, чем на обычный, а порой и больше. Довольно часто пациентам приходится объяснять технические тонкости, куда на какую кнопочку нажать, чтобы было слышно или видно. Риск врача выше, так как часто не хватает медицинских данных для принятия клинического решения, да и диагноз, и назначения лекарственных препаратов, согласно закону, делать нельзя.

Все это приводит к тому, что телемедицину частные клиники чаще всего используют для привлечения пациентов в клинику на очный прием (так называемая лидогенерация) или как конкурентное преимущество перед другими клиниками.

Единственным перспективным и экономически оправданным направлением телемедицины в частной медицине может быть дистанционный мониторинг состояния пациентов. Можно формировать долгосрочные программы мониторинга, которые пациент покупает «сразу» и «по частям». Это позволяет повысить средний чек пациента за счет продажи дополнительных услуг, удержать пациента как клиента клиники, повысить лояльность пациента.

Ситуация с телемедициной в ДМС также очень непростая. С одной стороны, телемедицина для ДМС может быть экономически эффективна, так как задача страховой системы - снизить затраты на оказание медицинской помощи и при этом сохранить пул лояльной застрахованной аудитории. Однако, как было сказано выше, оборот ДМС в России очень небольшой. Кроме того, ДМС не включает в себя оказание медицинской помощи хроническим пациентам. Это большой минус этой системы.

Единственный сектор, где телемедицина развивается очень активно, - это теневая медицина. Законодательные ограничения применения телемедицинских технологий (консультация из кабинета, где есть лицензия, запрет на постановку диагноза, использование специальных сервисов для ТМ-консультирования, информированные согласия, система идентификации и аутентификации, другое) для врачей являются лишь формальностью, о таких нюансах многие из них не знают и не задумываются. Фактически у таких медицинских услуг нет себестоимости или она минимальная за счет того, что эти услуги оказываются на базах, где уже «за все заплачено» ЛПУ, в котором работает врач или другой медицинский сотрудник. Врач при этом считает, что он движим «благородными» целями помощи пациенту всеми доступными для этого способами.

Выводы

Телемедицинские технологии на этапе становления, внедрения, развития и дальнейшего функционирования требуют финансирования.

Не оправдано ожидать от внедрения ТМ-технологий снижения затрат на здравоохранение.

В частной системе здравоохранения ТМ-технологии в формате ТМ-консультаций не являются экономически выгодными. Представители частных клиник используют ТМ в основном как элемент лидогенерации. Экономически оправданными с точки зрения частных клиник являются дистанционные технологии мониторинга, встраиваемые в программы ведения пациентов.

Экономически целесообразным видится применение ТМ во всех ее вариантах, включая ТМ-консультирование, в системе ДМС. Однако из-за малой распространенности ДМС в России не стоит ожидать значительного роста ТМ за счет этого сектора.

Теневой сектор по-прежнему остается лидером в использовании телемедицины в России.

Презентация